——————混杂密度磨玻璃结节(mGGO)之我见 继前两篇磨玻璃结节科普文之后,给自己刨了个“混杂密度磨玻璃结节”的坑,拖了真么久,越发觉得愧疚。话不多说,直入主题。 纯磨玻璃结节(pure GGO, pGGO)的生物学行为友好而惰性,其安全的观察时间窗是很漫长的,所以处理方式上以定期观察为主。pGGO的特性较为均一,典型的pGGO在影像形态上易于辨识,是比较容易科普和为广大朋友所接受的,也是业内争议较小的。但涉及混杂密度磨玻璃结节(mixed GGO,mGGO)时,情况变得复杂而富有争议,这也是我一直在探索这个问题的切入点而至迟迟没有下笔的原因。 凡事由简入繁,剥丝抽茧,我们先看看目前常用的各家指南对于mGGO的规定和推荐吧: 1、NCCN NSCLC guideline规定(延承Fleishner学会标准): ①mGGO<6mm无需随访。 ②6mm时,3-6个月后复查薄层CT,观察mGGO中实性成分是否有变化,如果没有变化,每年复查一次薄层CT直至5年。 ③如果发现实性成分6mm,考虑PET/CT检查或者活检。 2、NCCN lung cancer screening guideline规定(更多地延承Lung‐RADS标准): ①筛查时发现的mGGO,5mm时每年复查薄层CT。 ②mGGO6mm但是实性成分5mm时,半年复查薄层CT,如薄层CT无变化,每年复查薄层CT。 ③mGGO6mm,实性成分达到6-7mm时,建议3个月复查薄层CT,或者考虑PET/CT检查,对于PET/CT提示低风险患者,建议3个月复查薄层CT;对于PET/CT提示高风险患者,建议活检或手术切除。如果3个月复查薄层CT没有变化,则每年复查薄层CT。 ④mGGO实性成分8mm,建议增强CT检查和/或PET/CT检查,对于低风险患者,建议3个月复查薄层CT;对于高风险患者,建议活检或手术切除。如果3个月薄层CT没有变化,6个月后再复查薄层CT,如果还没有变化,每年复查薄层CT。 ⑤随访过程中实性成分增大3mm,3个月复查薄层CT;随访过程中实性成分增大>4mm,建议增强CT检查和/或PET/CT检查,对于低风险患者,建议3个月复查薄层CT;对于高风险患者,建议活检或手术切除。 3、美国胸科医师协会ACCP规定: ①mGGO8mm,建议薄层CT在3个月、12个月和24个月时复查,此后1-3年每年需要复查一次。 ②mGGO>8mm,建议3个月复查薄层CT,对持续存在的mGGO采取PET,非手术活检和/或手术切除等检查/治疗方式。 ③mGGO>15mm,建议直接进行PET,非手术活检和/或手术切除等检查/治疗方式。 4、美国放射学会Lung‐RADS规定: ①mGGO<6mm,12个月复查薄层CT。 ②mGGO6mm但是实性成分<6mm,或新发mGGO<6mm时,半年复查薄层CT。 ③mGGO6mm,实性成分达到6mm但<8mm,或者新发实性成分或实性成分增长<4mm,建议3个月复查薄层CT,如实性成分8mm,可考虑PET/CT检查。 ④mGGO实性成分8mm,或新发实性成分或实性成分增长4mm,建议增强CT,PET/CT和/或穿刺活检,具体方式取决于恶性肿瘤可能性及患者合并症情况。如实性成分8mm,可考虑PET/CT检查。如筛查过程中发现新发较大结节,可1个月复查薄层CT以排除感染性疾病。 5、英国胸外科学会BTS规定: ①mGGO<5mm无需随访。 ②mGGO5mm,3个月复查薄层CT,如CT无变化,用Brock模型评估恶性风险。低风险患者(恶性风险<10%)在1年,2年和4年时复查薄层CT。 ③mGGO实性成分增多,建议切除或非外科治疗。 ④恶性风险>10%行PET/CT检查。PET/CT检查后再次用Herder模型评估,恶性风险<10%,继续保持CT随访;恶性风险10-70%,考虑穿刺活检;恶性风险>70%考虑手术或非手术治疗(身体情况不适合手术患者)。 6、亚洲共识规定: ①mGGO8mm,3、12、24个月复查薄层CT,根据临床判断和患者情况决定是否年度复查薄层CT,如果有细菌感染征象可考虑经验性抗炎治疗。 ②mGGO>8mm,3个月复查薄层CT,如果有细菌感染征象可考虑经验性抗炎治疗。如果3个月后mGGO不消失,进一步穿刺活检和/或手术切除。 从以上世界各地不同诊疗指南中就可以看出,对于mGGO的处理原则,目前并未形成统一模式,世界各地均有其自身特色。但从中我们仍然可以看出共性:对于直径5mm的mGGO,其危险性极低,有的指南认为不必随访,有的指南认为年度复查薄层CT足矣。所以,对于比较小的mGGO,我们进行每年复查是完全可以放心的。另外一点我们可以看出,实性成分的大小是决定mGGO下一步处理方案的重要因素。其中5mm是一个重要阈值,实性成分5mm,mGGO仍然可以观察半年后再复查薄层CT。一旦实性成分>5mm以上,复查间隔就建议缩短至3个月了。这也很容易理解:实性成分越大,医生就会采取越严格谨慎的监测策略,以避免错过最佳治疗时机。这也是很多临床指南将实性成分>5mm作为手术指征的原因。 接下来一定会有更严谨的朋友提出,如果我们选用更严格的标准是不是会更保险?还真有学者做了这样的研究。日本的铃木医生以3mm作为判断阈值,结果发现:如果把实性成分3mm的mGGO都判断为癌前病变或微浸润癌(即AAH或MIA,这是两种被认为可以治愈的病理类型),那么准确率为100%,即所有实性成分3mm的mGGO都是预后极极极……好的病理类型。反之,如果把实性成分>3mm的mGGO都判断成浸润性癌,那么准确率只有42%,也就是说,实性成分>3mm的mGGO,仍有一大半是AAH或MIA。可以说,实性成分3mm的这个标准,已经是积极治疗的极限了,再将阈值降至3mm以下,就有过度治疗之虞了。而实际上,以实性成分5mm为判断阈值,诊断AAH或MIA的准确性仍然高达89%,以实性成分>5mm为判断阈值,诊断浸润性癌的准确率只提高至61%,也就是说,实性成分>5mm的mGGO,仍有39%是AAH或MIA(数据来源2014年JTO杂志)。 我个人十分欣赏美国放射学会Lung‐RADS对实性成分<6mm的mGGO的描述,Lung-RADS是这么描述的,“良性疾病表现或良性疾病行为,发展为活跃性肿瘤的风险较低”。作为现行肺癌第八版TNM分期病理学方面的首席病理学家,Travis医生甚至直截了当地将实性成分5mm的mGGO归类为临床分期T1mi(即临床分期MIA),由此可见主流学术界对mGGO的态度。 向这些严谨而坦诚的学术机构和大师致敬,更向他们的医者担当致敬,并以此自勉。
继上次写的磨玻璃结节科普文章之后,还是有很多“磨玻璃结节携带者”(我自己起的名字,用以强调大多数GGO并非是需要紧急处理的病情)对于磨玻璃结节有些疑问。阎石大夫十分理解这种紧张的情绪:当发现磨玻璃结节时,多少人是抱着懵懂而焦虑的情绪啊;稍微“百度”一下之后发现,GGO居然直和肺癌挂上了钩,这下,焦虑直接转变为焦躁了。 GGO携带者为何要焦躁?阎大夫揣测,焦躁情绪建立在两个基本前提:1、GGO是肺癌啊,肺癌多可怕,种种科普文章和电视节目不都说了么,肺癌是死亡率最高的癌中之王,如果GGO就是肺癌,能不让人着急么?2、都说癌症是早发现早治疗,治疗越早效果越好,我既然不幸得了肺癌,那就抓紧手术早点祛除GGO吧。听说大医院手术都要排队,能不让人着急么? 那就让我们逐项来看看,这两个前提是否正确。 第一个问题,GGO是否是肺癌?为了讨论更为清晰透彻,我们这次先排除那些经过一段时间观察后自行消失的GGO,自行消失的肯定不是肺癌了。我们也排除那些具有明显实性成分的混杂密度GGO,因为实性成分大于5mm的GGO被公认为手术适应症。我们集中讨论一下那些长期存在、没有缩小吸收迹象的纯GGO(下文中除特殊说明之外,GGO均特指该情况)。GGO不同于我们通常意义的让人“谈癌色变”的普通肺癌。它是一类发展缓慢的,惰性的、低度恶性的肿瘤。称之为恶性,是因为GGO病变的细胞不同于正常细胞,存在异型性;称之为低度恶性,是因为GGO病变的侵袭性极弱,在长期监测过程中,只要按国际指南规定的手术标准进行治疗,基本上可以得到治愈效果,鲜有复发转移。对于这类特殊类型的惰性肿瘤,从朴素的科学观念上来讲,理应为其设计单独的病理及分期分类标准,将其与普通的肺癌区别开来(病理分类与肿瘤分期本就是为了区分肿瘤的不同预后而创造出来的,既然GGO病变显示出明显优于普通肺癌的治疗效果,这一想法自然在情理之中)。然而现实的情况是,国际上并未为GGO进行单独的病理和分期分类,而是借用了普通肺癌的病理及分期标准。这样的处理,在西方国家那种患者对医生有绝对的信任的文化背景下,不会产生太多的问题。但是,在普遍具有“怀疑精神”的中国背景下,成为了一个问题——这种概念上的借用,使很多人将GGO误认为普通肺癌,这实际上是高估了GGO的恶性程度和侵袭性。 若借用普通肺癌的病理分类标准,GGO的术后病期分布情况是这样的(当然,分布比例是随着GGO大小而不断变化的,数据来源2016年ATS杂志):不典型腺瘤样增生(AAH)3%,原位癌(AIS)58.3%,微浸润癌(MIA)7.7%,附壁型腺癌(LPA)14.3%,浸润性癌(IA)16.7%。看到这样的分布,我们首先会有一个整体印象:GGO病变的病理情况,是以浸润前病变(AAH或AIS,也有学者将MIA作为浸润前病变)为主的。紧接着会很自然地产生一个疑问:不同病理类型的GGO,其预后是否有差异?文献告诉我们,尽管在病理类型上有所差异,但这些GGO的预后却没有差异,同样是预后良好,同样是得到治愈效果(5年生存率100%)。如果你具备足够的思辨能力,一定会问:既然效果都一样,那么区分GGO的病理还有必要么?没错,阎大夫一直抱有这样的观点,在手术之前,GGO病变的治疗策略制定,是不需要、也没必要建立在GGO病理学基础上的,用GGO本身的影像学特征作为手术指征判读的依据才是客观而易于实行的(目前业内普遍认为GGO并不适合穿刺活检,即术前得到GGO的病理诊断具有不可行性)。或者换句话说,术前主观猜测GGO的病理诊断,是没有必要的。更何况,即使对于GGO手术切除标本,不同病理专家对其病理分类的判断具有相当的不一致性,这就更体现出,用GGO影像进行其病理结果的猜测,主观性很大,科学性很弱,可重复性、可规范性都很弱。 第二个问题,GGO是否需要马上切除?这就涉及到手术指征的制定标准问题了。对于普通肺癌,手术适应症只考虑病期即可(在此,为了将问题简单化,我们不讨论心肺功能和患者主观意愿等因素),因为对于普通肺癌,手术越早,治疗效果越好。这个推理过程能否推而广之到GGO病变上来?客观地说,应该是不可以的。GGO自然病程极长,经多年观察没有明显变化是时常能见到的现象;即使GGO体积有所增大,只要没有实性成分出现,按国际指南的标准择期进行手术依然不影响手术效果(甚至在2016ATS论文中,GGO大至21-30mm,手术效果难仍不受GGO大小影响)。在此情况下,越早手术越好变得站不住脚了。阎大夫再提供一个信息:手术作为有创治疗方式,在术后短时间内,生活质量会有所下降,并且,有少数患者生活质量下降的幅度和持续时间达到了不可忽视的程度。当综合考虑这个补充信息之后,你还会认为GGO病变应该一旦发现立即手术么?为了帮助大家推理,阎大夫举一个的例子,如果GGO保持数十年不变,或者直到患者因其他原因生命终结,GGO始终没有影响生命的时间长度,这样的GGO应该手术么?虽然这个例子比较极端,但这有助于我们理解,GGO并不是一旦发现就需要马上手术的,最起码不是所有的GGO都需要马上手术。 那么,GGO的手术指征到底应该是什么?阎大夫认为,如果我们理想化一点(为了将问题简单化,我们忽略患者年龄、体力变化等因素),GGO应该在不影响手术效果的前提下,越晚手术越好。这时,焦点问题变为:找到那个“再不手术就要影响效果”的“临界时间点”。很容易理解,胸外科医生和患者都不想冒险等到这个“临界点”,而是想在“临界点”之前进行手术治疗。理论上,只要早于这个时间点,就是安全的。遗憾的是,现今人类医学技术发展的程度,尚无法满足精确探索这个“临界点”,所以,医生只能以当今医学知识范围内认为的“安全时间点”作为标准。很显然,这个“安全点”要明显早于“临界点”。也许,在人类医学不断发展的将来,人类所能探究到的“安全点”会越来越接近“临界点”。只是现在,我们只能用“安全点”指导临床实践。目前的“安全点”究竟是什么?阎大夫罗列几个目前国内外常用的“安全点”。 1、8mm。上海某著名医院的编纂的“专家共识”是用该标准作为“安全点”的。他们的理由是“部分纯GGO仍具有生长和恶变的可能”。因为有可能生长,就要切掉所有刚达到8mm标准的GGO,不分析生长的百分比,不分析GGO生长后是否对生存有影响,这实在不算一份说服力强的“专家共识”。他们还有一条理由是“手术可以降低患者的焦虑水平,改善生活质量”,这更让个阎大夫费解。改善患者焦虑的不应该是告诉他们GGO的真实特性么?手术后患者的生活质量真的提高了么?疼痛、憋气等症状不算是考量生活质量的一部分么?“专家”有没有将这部分影响因素考虑进他们的“共识”中? 2、15mm。日本CT筛查学会采用此标准。日本学者对此保持了理性的克制。即使纯GGO大于15mm,也并不是马上进入手术流程,而是将15mm作为GGO今后继续生长的高危因素,对大于15mm的GGO进行密切监测。 3、20mm。美国NCCN指南采用此标准。NCCN认为对于大至20mm的GGO,如果在复查中持续稳定,仍可继续观察,如有继续增大趋势,可采取手术切除治疗方式。目前甚至有文献认为大至30mm的GGO,外科手术切除后生存率仍可达100%,但是由于病例数有限,以及GGO过大时,为了保证切缘范围可能会影响肺组织切除范围,所以目前仍以20mm作为标准。这是阎大夫认为科学性最强的,也最有说服力的标准。 总之,在这篇文章中,阎大夫主要谈了关于纯GGO的一些学术观点,以及当前国内有可能存在的手术过于积极之虞。以后阎大夫还会就混杂密度磨玻璃结节(mGGO)进行解读,敬请期待。
缘起 肺部磨玻璃结节患者越来越多,由于磨玻璃结节不同于以往的肺部实性结节,故而在观察和治疗方面有特殊之处。在日常工作中,我经常会遇到这样的情景:有人体检发现肺部有磨玻璃结节之后,情绪异常紧张,寝食
从网络中常见的有关GGO的科普文章和阎大夫前四篇文章中都可以看出,mGGO中实性成分大小、实性成分所占比例(CTR)都是影响预后的十分重要的指标。所以,判断mGGO实性成分是评估mGGO危害程度不可或缺的环节。目前,就mGGO中实性成分的判断,是基于纵隔窗进行判断,还是基于肺窗进行判断,目前学界尚未有统一结论。从定义来说,CTR的定义规定要在肺窗中进行实性成分的测量,但这个定义只是主观定义,并非建立在“肺窗中测量优于纵隔窗”这样的理论基础之上。而在纵隔窗判断实性成分,我们需要引入另一个术语——肿瘤纵隔窗消失率(TDR)。与CTR相对应的,在纵隔窗判断出的实性成分比例应该记作1-TDR。 2013年之前,对于mGGO中实性成分大小的判断,Fleischner学会推荐在纵隔窗中进行测量(信息来源2013年Radiology杂志)。原因很简单,在肺窗中进行实性成分的判断,主观偏移太强了!能有多强呢?从2015年一篇非常重要的文献中可以窥见一斑。该研究让8位专业技术过硬的放射科专家进行GGO的判断,结果发现,不同专家对同一GGO关于“是否存在实性成分”,“实性成分是大于5mm还是小于5mm”存在比例不低的分歧;甚至,同一专家在间隔3周以上再次进行同一GGO的判读,结果都有相当可观的不一致率。在不同专家之间,对GGO分类判断的不一致率高达36.4%,不一致率的主要来源是在“有无实性成分”以及“实性成分大小”这两方面,比例高达88.7%(数据来源2015年Radiology杂志)。TDR由于在纵隔窗中判断实性成分,其主观偏倚明显降低,并有多项有研究证实TDR越高患者预后越好,这使得纵隔窗中判断实性成分的标准得到应用。 然而,在2017年Fleischner学会指南进行更新时,又改为推荐在肺窗中测量实性成分(信息来源2017年Radiology杂志)。Fleischner学会解释了更改的原因:专家们认为对于很小的实性成分,或者半实性成分(semisolid),在纵隔窗判断实性成分会低估实性成分的大小甚至实性成分的存在。但是,Fleischner学会仍然承认,在纵隔窗中进行实性成分的判断,其一致性和可重复性是明显优于肺窗的。虽然Fleischner学会更改了推荐,但肺窗判断真的优于纵隔窗么?从Fleischner学会的解释中不难看出,肺窗判断虽然能够增加实性成分判断的敏感度,但我们也可以非常自然地想到,肺窗判断的特异度一定会降低。在一项日本学者的研究中,非常清晰地显示了这一点。虽然纵隔窗判断实性成分可能会低估病理浸润性成分大小,但可以找到一定规律,即纵隔窗实性成分大约比病理浸润性成分小3mm。若以纵隔窗实性成分小于2mm判断微浸润癌或原位癌,其敏感度可达64.1%,特异度96.5%,准确度89.4%。而以肺窗实性成分小于5mm来判断,其敏感度为43.6%,特异度为95.4%,准确度84.2%——纵隔窗判断实性成分的参考价值在各个指标层面均优于肺窗判断(数据来源2016年LungCancer杂志)。 综上所述,对于mGGO中实性成分的判断,肺窗中观察会更加敏感。若用来判断mGGO是否仍处于较安全的范畴(微浸润癌或原位癌),纵隔窗中观察准确性会更高。所以,在临床工作中阎大夫更倾向于用纵隔窗来判断实性成分,其主观偏倚更小,其判断的临床意义更大,当然,阎大夫也会兼顾运用肺窗以增加实性成分判断的敏感性。需要注意,鉴于纵隔窗对很小的实性成分及半实性成分判断的敏感性不足,在运用纵隔窗预判病理浸润性成分大小时,需在纵隔窗中实性成分大小的基础上再加3mm,以免低估实性成分的真实大小。
曾向阎大夫咨询过的朋友们都了解,阎大夫十分重视影像资料的收集和阅读。对于肺这个平常状态下看不见摸不着的胸腔内器官,胸部CT这样的影像手段是医生至关重要的帮手。我们通过胸部CT了解肺部结节的大小、位置、形态等特征,特别是对于GGO,更是希望通过薄层CT信息探究GGO更多的特征。薄层CT的格式为dicom格式,或是以“.dcm”为后缀的文件资料,需要通过专门的软件进行阅读。薄层CT的dicom格式资料之所以这么重要,除了它有更薄的层面之外,还可以通过不同窗位变换、测量CT值等方法掌握GGO更多的特征信息。所以,下次阎大夫再要求提供dicom格式影像资料的时候,您可千万别不耐烦哟。 薄层CT对于GGO的预后判断和治疗指导有哪些具体的作用呢? 首先,薄层CT是为GGO进行进一步分类的重要标准。我们熟知的纯磨玻璃结节(pGGO)和混杂密度磨玻璃结节(mGGO),就是通过薄层CT中是否可见磨玻璃结节中的实性成分来进行分类的。这是大家熟稔的知识点,无需赘言。 其次,对于专业医生而言,并不是判断完pGGO抑或mGGO就万事大吉了,我们的最终目的还是要评估GGO的危险性,并以此为患者推荐下一步处理方式。通过之前阎大夫撰写的三篇文章,大家已经了解到,判断GGO的手术时机远不是教条的“见结节就切”这么简单。对于pGGO,由于它的惰性、弱侵袭性,以及极好的预后,很多朋友已经能够做到更加从容地对待。对于mGGO,阎大夫今天要着重多说一些。见过我的朋友都感受的到,对于非医学背景的咨询者,我不倾向于向他们直接抛出“纯磨玻璃结节”“混杂密度磨玻璃结节”“原位癌”“微浸润癌”这样的专业名词,既怕他们不理解其含义,更怕他们有根深蒂固的认识偏差,造成对疾病严重程度的错误印象。比如,有的朋友一上来就会问医生自己的病理类型是原位癌还是浸润癌,因为他有这样的误区“浸润性肺癌就是无法达到根治性效果的肺癌”。事实真的是这样么?在广东省人民医院最新发表的数据中提到,在所有的高级别腺癌中,无论CT显示结节的影像特征是pGGO,mGGO还是实性结节,5年累积复发概率都是0。而在中级别腺癌中,如果CT显示结节的影像特征是pGGO,其5年累积复发率也是0。此外,pGGO中有46%为低级别,54%为中级别,但无论低级别还是中级别,pGGO5年复发概率均为0(数据来源2022年SeminarsinThoracicandCardiovascularSurgery杂志)。由此可见,我们不能盲目地认为浸润性腺癌(其实所有的中、高级别都属于浸润性腺癌,一部分低级别也属于浸润性腺癌)都预后不良,还是要结合病理亚型、病理分级及薄层CT信息进行综合判断。 编者按:2020年IASLC(国际肺癌研究协会)对浸润性腺癌进行了新的分级定义,规定了低级别以贴壁型为主,并要满足高危亚型(实体型/微乳头型/复杂腺泡型)不超过20%的条件;中级别是以腺泡型或乳头型为主,并要满足高危亚型不超过20%的条件;高级别为高危亚型超过20%。 再次,mGGO只是相对pGGO的粗浅的分类,实际上,实性成分占比不同的mGGO,其预后也相差甚远。在判断实性占比方面,需要引入实性成分比例(CTR)这个概念,其被定义为实性成分最大径与结节最大径的比值,而薄层CT是计算CTR的依据。如果CTR=0,那结节就是pGGO;如果CTR=1,那结节就是纯实性;介于两者中间的都是mGGO,可以通过CTR对mGGO进行更加细致地分类。在JCOG0201研究中,研究者通过回顾性数据发现,如果肺结节长径≤2cm、CTR≤0.25,其病理结果提示无淋巴结转移、无脉管浸润的特异度可以达98.7%。在JCOG0804研究中,前瞻性地对满足长径≤2cm、CTR≤0.25的GGO采用楔形切除或肺段切除的方式进行手术,随访未出现局部复发。可见,实性成分小于25%的mGGO是公认的治疗效果极好的GGO。至于CTR上升到什么程度将明显影响预后,目前尚未有确切的阈值。在复旦大学中山医院最新发表的数据显示,CTR>0.5时,mGGO生存数据产生明显变化,特别是在CTR>0.75时,mGGO生存指标进一步恶化(数据来源2021年FrontiersinOncology杂志)。一项来着台湾省学者的研究中发现,CTR=0.62做为阈值,当CTR更高时,mGGO预后明显变差(数据来源2021年ThoracCancer杂志)。可见,虽然目前学界尚未对CTR的绝对界值进行定义,但实性成分超过结节的一半时,对预后有明显不利影响,应是学术界的共识。特别值得欣慰的是,最近一项日本学者发表的数据显示,尽管CTR超过0.75,但只要肺结节还有一些磨玻璃成分,其预后就要比纯实性结节更好(数据来源2022年EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery杂志)。 最后,薄层CT作为客观资料,可以摆脱各地医疗经验参差不齐的困境,特别是将间隔一段时间的两份或多份CT进行对比,可以观察出GGO的细微变化,这些变化也是医生评估GGO活跃度、制定后续处理方案的重要参考。需要强调的是,阎大夫说的客观资料是指薄层CT的原始dicom格式图像资料,并不是指CT报告。CT报告具有非常大的主观性,阎大夫特别反对“磨玻璃结节携带者”自己通过报告上的数字判断GGO是否变化,对于GGO这样的结节,不同医院、不同医生出具的CT报告是不具备可对比性的。如果要对比,一定要用原始的dicom格式资料请同一位医生进行细致对比,方能得出GGO是否变化的结论。 综上,薄层CT是判断GGO,特别是mGGO预后的重要指标,是医生评估GGO病情最重要的帮手。如果朋友们发现自己罹患GGO,一定要尽可能拿到dicom格式薄层CT资料,这些资料就像是GGO的档案,有了这些档案,医生才能更加了解您体内GGO的特性,从而制定更具个体化的随访或治疗方案。
20世纪50年代,随着外科手术技术及麻醉技术的提高,食管癌切除术后死亡率大幅下降,食管癌切除术成为可以安全应用的治疗食管癌的利器。虽然手术可以安全实施了,但食管癌术后5年生存率只徘徊在10%左右。肿瘤治疗进入多学科模式之后,放疗、化疗等多种抗肿瘤治疗手段得到了空前的发展。为此,肿瘤医生寄希望于利用多学科治疗手段提高食管癌手术疗效。 抛开历史恩怨,不得不承认,在食管癌的围术期治疗方面,日本人的“匠人精神”令人敬佩。日本学者自20世纪80年代起,依托日本临床肿瘤协作组(JCOG)设计了多项RCT研究,这些RCT研究直接影响了当前食管癌诊疗流程。 JCOG开展的第一项食管癌RCT研究是JCOG8201研究(1982-1983开展,1988发表)。彼时,日本学者已在术后辅助放疗方面获得初步数据,证实了辅助放疗可以改善食管癌术后生存。鉴于当时欧美及日本一些II期研究所显示的术前新辅助放疗的疗效,术前新辅助放疗vs术后辅助放疗孰优孰劣成为焦点问题,JCOG8201正为此而设计。JCOG8201研究结果显示,术前新辅助放疗劣于术后辅助放疗。从该研究的设计和执行可以看出,JCOG关注当时最突出的临床问题,集全国之力,直接、简单、高效地解决一个食管癌围术期临床问题。此后JCOG系列研究均承袭了这一特点。 既然术后辅助放疗能够提高生存,而当时的术后辅助化疗也提示了生存获益,术后辅助放疗vs 术后辅助化疗孰优孰虑成为JCOG接下来想解决的问题。JCOG8503研究(1985-1987开展,1993发表)即是在此背景下开展的一项临床试验。该研究对比了术后辅助放疗与顺铂+长春地辛方案术后辅助化疗的临床效果。该研究结果发现两种治疗方案术后生存率无明显差异。 此时,人们突然意识到,之前被认为理所当然的观点——术后辅助治疗较单独手术进一步改善预后——却一直未得到临床试验的证实。JCOG8806研究(1988-1991开展,1997发表)针对该问题进行探索,其结果令人大跌眼镜——顺铂+长春地辛方案术后辅助化疗与单独手术在术后生存率方面无明显差异。这无疑为术后辅助化疗浇了冷水。经过一段时间的沉寂,直到有效率更高、不良反应更轻的新型化疗方案出现,肿瘤医生才重新燃起尝试术后辅助治疗的信心。JCOG9204研究(1992-1997开展,2003发表)对比了单独手术及术后辅助方案化疗的疗效差异,结果发现对于发生淋巴结转移的临床II/III期食管鳞癌,顺铂联合氟尿嘧啶方案术后辅助化疗可提高术后无病生存期。 从上述临床试验的设计和实施可以看出,JCOG对本国食管癌治疗数据十分自信,在试验设计上也主要针对本国食管癌治疗的难点和困惑。但不得不承认,整个20世纪肿瘤治疗的重心、规范和权威集中在欧美国家。彼时,欧美国家食管癌围术期治疗的宠儿是术前新辅助化疗。尽管JCOG9204研究中患者生存情况远远优于欧美国家,但JCOG9204研究并未证实术后辅助化疗在总生存方面的获益。要想被全球医学界认可,JCOG必须与世界接轨,由此,JCOG990研究诞生了。JCOG9907研究(2000-2006开展,2012发表)对比了术前新辅助化疗vs 术后辅助化疗。结果显示食管癌术前新辅助化疗的术后总生存期优于术后辅助化疗。至此,食管鳞癌术前新辅助化疗的地位得以在全球范围确立。 尽管术前新辅助化疗成为改善生存的公认有效手段,但术前新辅助化疗的客观缓解率及病理完全缓解率低一直受到诟病。为了提高术前新辅助化疗疗效,欧美国家采取的策略是将放疗模式加入术前新辅助行列。CROSS研究确认了术前新辅助同步放化疗在欧美国家食管癌术前新辅助治疗中的无可撼动的地位。但日本人的自信不允许他们未经自己数据的证实,就接受术前同步放化疗这种新辅助治疗模式。他们需要自己的数据证实新辅助化疗与新辅助同步放化疗孰优孰劣。JCOG 1109研究(2012-2018开展,预计2023初步分析结果) 目的即在此。不过JCOG1109研究的设计更复杂一些,除了对比新辅助CF方案vs 新辅助CF+放疗,还对比了新辅助加强版化疗方案(DCF)vs 新辅助CF方案。针对当前如火如荼的新辅助免疫治疗,JCOG还设计了JCOG1804E 研究(2019启动,在研)。这些研究的结果将为食管癌术前新辅助治疗模式的选择提供重要的参考数据。 可见,日本学者在食管癌围术期治疗方面的探索认真、执著、自信、开放,这值得我国学者学习。可喜的是,进入21世纪,在食管癌治疗方面,国人也陆续在国际舞台发出声音,只是尚未形成规模。期待我能早日写出食管癌围术期治疗的中国故事。
许多患者朋友在接受肺切除手术后询问我今后该如何生活。简单而言,我的回答是“正常的生活”。但仔细想来,这句话过于笼统,而且不甚精确。我想,更准确的说,应该是“用一种健康的生活方式,去正常生活”。那么何为
目前快速康复外科发展迅猛,很多肺癌患者在医院接受手术治疗后,很快就康复出院了,对于大部分患者而言,一般术后住院时间在3-5天左右。在这3-5天内,患者体力恢复越来越好,活动耐力越来越强,甚至很多患者朋友都可以一口气登上三层楼梯。眼看着术后恢复这么顺利,很多患者在出院时都是信心满满。但是,回到家以后,有些患者朋友开始面临第一个难题:“我怎么咳嗽的这么厉害?”伴随着困难而来的,是随之而来的困惑和焦虑:“大夫,我之前都已经恢复的非常好了,为什么出现了这么重的咳嗽症状?”更有一些术前就有咳嗽症状的患者,引起了恐慌:“大夫,我又开始咳嗽了,不会这么快就复发了吧?”面临这些疑问,首先阎大夫要解释一下,术后咳嗽症状是十分普遍的。究其原因,临床学家有多种解释:其一,肺癌切除过程中,势必影响肺内神经,神经受到影响以后,出现了咳嗽症状;其二,手术导致了胸腔内原有的生理环境改变,胸腔内通过粘连形成达到再次平衡,粘连过程会导致胸膜刺激,敏感性增加,从而导致咳嗽症状;其三,绝大部分肺癌切除术患者都是接受全麻,全麻中的气管插管会导致气道内粘膜敏感性增加,从而引发咳嗽症状;第四,术后胸腔内会有胸腔积液,胸腔积液可能引发咳嗽症状。这种术后咳嗽有其特点:第一,咳嗽并不在术后短时间内出现,一般出现在术后5-7天左右,有些呈现逐渐加重的趋势;第二,咳嗽有时与体位相关,有时与刺激性气味相关,有些老烟民甚至表示,手术以后再也无法忍受别人在自己身边吸烟,烟味会导致无休止的咳嗽;第三,咳嗽会在术后2个月-半年期间逐渐减轻。对于该症状,患者应该做好哪些应对工作呢?首先,应该避免不必要的恐慌。术后咳嗽的发生尤其时间特点,并具有自限性,症状会随着时间推移逐渐减轻,并不是说出现了咳嗽症状就一定代表肺癌病情的变化。为了减轻患者的心理压力,阎大夫一般会在出院时告知患者,术后很有可能出现咳嗽症状,这是一个比较正常的恢复过程。有了心理预期,很多患者朋友就安心多了。其次,术后应加强肺功能锻炼。我们发现,术后加强肺功能锻炼可以加速胸腔积液的吸收,加快术后胸腔内平衡的再次建立,故加强肺功能锻炼会加速咳嗽的恢复进程。再次,在术后1周-1个月期间,是咳嗽症状最重的阶段,可以含服甘草片等药物缓解症状。第四,由于解剖原因,上叶切除术后的咳嗽症状会相对重一些。第五,如果超过2个月咳嗽症状仍没有好转迹象,应与医生取得联系,分析是否有其他原因。大部分患者术后咳嗽症状尚在可耐受的范围,并会逐渐好转,所以,还请患者朋友不必恐慌。
在很多患者眼里,出院是一个十分具有里程碑意义的大事,它标志着患者的身体不再那么脆弱,需要医生时刻像对待小婴儿那样万般呵护。与此同时,有些患者赋予出院另外一个含义,那就是出院以后,不适症状会越来越轻,刚刚消失的一些术后症状会一去不返。但是,阎大夫要在这里泼一点冷水——在出院的日子里,有些症状可能会反复出院,比如疼痛。“什么?出院了反倒比在医院疼的厉害?为什么会这样,是不是病情有了进展?”很多患者产生这样的疑虑,这是可以理解的,但在这里阎大夫要再叮嘱几句,以避免患者朋友不必要的恐慌。首先,手术后产生疼痛是不可避免的,这很好理解,需要强调的是,胸部手术的疼痛是十分强烈的,其严重程度可与截止相抗衡,是出了名的疼痛罪魁;其次,在肺癌切除术后的几天内,疼痛呈现明显的减轻趋势,尤其是拔除胸管以后,由于胸管刺激所引发的疼痛立即缓解了,这一良好势态会让患者产生已经永远摆脱疼痛的幻觉。其实呢,除了胸管刺激以外,还有很多引发疼痛的诱因尚存在,其中最重要的就是肋间神经异常所导致的疼痛。说起肋间神经疼痛,那真是打开了阎大夫的话匣子,因为有关肋间神经疼痛是阎大夫在读硕士、博士期间,最集中精力研究的课题。在研究中,我们科室做了大量工作,在手术时着重保护肋间神经,取得了减轻术后疼痛的良好效果。但是,成果也仅限于减轻疼痛,并未完全避免疼痛。这是由人体肋间隙解剖结构和胸外科手术通过肋间隙完成这些无法改变的因素决定的。胸外科手术,不可避免的会影响肋间神经,所以术后疼痛十分普遍,鲜有患者幸免。值得庆幸的是,在总体趋势上,术后疼痛程度会逐渐减轻。出院以后的疼痛有哪些特点呢?首先,疼痛与天气变化有很大相关性,阴天时明显,晴天时好转。第二,疼痛性质各有不同,有的为烧灼样疼痛,有的为针刺样疼痛,还有的呈放射状疼痛。第三,有时疼痛与特殊体位相关,在某个特定体位下,会触发疼痛发作。第四,疼痛往往发生在手术侧,很少超越身体的正中线。出现疼痛以后,患者需要如果处理呢?首先,轻度的疼痛可以口服镇痛药物缓解症状。有些患者对待镇痛药物有误区,认为镇痛药物会对镇痛药物成瘾,会影响切口恢复,这些都是没有科学根据的。在疼痛状态下口服镇痛药物是不会成瘾的。而且,如果一味的忍耐疼痛的话,有可能会增加慢性疼痛的风险。其次,如果出现烧灼痛、针刺痛、放射性疼痛等症状,需要到康复科或疼痛科就诊。这些疼痛属于神经病理性疼痛,专业医生会针对这些症状开一些抑制神经异常放电的药物,以缓解神经病理性疼痛。第三,对于术后时间较长,病期相对晚一些的患者,如果疼痛逐渐加重,且程度十分剧烈,应警惕病情的变化,需要及时就诊,请专业医生判断。疼痛被视为生命的第五体征,上个世纪还不被临床医生所重视,近些年来对疼痛的控制已提到日程上来。希望通过这些合理的建议,能够减轻患者的痛苦,提高生活质量,同时,能够减少患者不必要的担忧和恐慌。